건별대로 판단하라던 삼성생명 따라한 금감원 … 제재 확정시 1년간 신사업 진출불가
[FE금융경제신문=장인성 기자] 금융감독원이 암 치료 목적으로 요양병원에 입원한 암 보험 가입자에 대한 입원보험금을 미지급한 삼성생명에 대해서 결국 기관경고라는 중징계가 내려졌다.
보험업계 내에서 금감원 지급권고에도 보험금 지급을 매번 미뤄왔던 터라 어느 정도 예상했기에 경징계가 내려지는 반전은 없었다. 이로 인해 앞으로 삼성생명은 신사업 진출이 막히는 것은 물론 전영묵 사장 연임여부도 불투명해졌다.
◇ 약관에도 없는 가이드라인 운영 … 명백한 보험업법 위반
4일 보험업계에 따르면 금융감독원이 지난 3일 열린 2차 제재심의위원회(이하 제재심)에서 요양병원 암 입원보험금 미지급한 삼성생명에 대해 보험업법상 기초서류 기재사항 준수 의무 위반과 대주주와의 거래제한 위반 등 총 2건을 기관경고로 의결했다고 밝혔다.
이번 결정은 지난 해 진행한 삼성생명 종합검사에 따라 발견한 500여건의 암 입원보험금 청구 건에 대해 삼성생명이 부당하게 지급 거절한 사실을 적발하면서 제재가 예고돼 왔다.
문제는 금감원이 적발한 미지급 건들의 경우 ‘암 입원보험금 화해 가이드라인’이라는 약관에도 없는 삼성생명 측 자의적 기준에 따라 지급을 거절했다는 점이다.
구체적으로 삼성생명이 자사 상품에 가입한 보험소비자 등에게 먼저 요양병원에 입원해 받는 치료는 암 입원보험금 지급 대상이 아니라고 말한 뒤 가입자가 불만을 제기할 경우 가이드라인에 따라 개별적으로 화해를 진행하며 보험금 지급을 줄이거나 거절사유로 활용했다.
이는 보험사가 ‘기초서류’인 보험약관에서 정하는 사항을 준수하도록 한 보험업법 제 127조 3항을 위반한 것이다. 해당 가이드라인은 타 생명보험사들은 운영하지 않은 것으로 삼성생명만 별도로 운영해왔다는 것도 밝혀졌다.
◇ 요양병원 입원 직접적 암치료냐 아니냐가 핵심쟁점
물론 삼성생명도 억울한 부분이 있다. 요양병원 입원해 받은 치료를 직접적 암 치료의 일환으로 보는 것이 타당하지 않다는 지난 2000년도 대법원 판결문이 있어서다.
그래서 매번 암 입원보험금 지급 문제 핵심 쟁점은 암 치료 과정서 요양병원에 입원했을 때 약관상 입원보험금 지급 사유인 ‘직접적인 암 치료 목적’에 해당하는지 여부가 될 수밖에 없었다. 오죽하면 지난 2018년엔 특약으로 따로 빼놓는 협약까지 진행하기에 이르렀다.
이 때문에 삼성생명 쪽은 암의 직접적 치료와 연관 없는 장기 요양병원 입원에 대해선 보험금을 지급하지 않아야 한다고 주장했고 지금까지 보험금도 지급하지 않았다. 이에 금감원은 요양병원도 약관상 보장하는 의료법상 병원 범위에 포함됐고 요양병원에 입실한다 했어도 의사 관리 아래 적극치료를 받은 경우 약관상 입원에 해당한다고 봤다.
특히 금감원은 이번 제재 건은 수술 이후에도 암이 잔존하는 환자들이 항암치료를 받으면서 다음 치료를 위해 요양병원에 입원해 있는 경우로 한정해 범위를 좁혔다고 설명했다. 보험약관상 보험사는 보험가입자가 암 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원했을 때 암 입원 보험금 지급 의무가 발생한다.
만약 보험금 지급을 거절하려거든 주 치료병원 의사나 제 3의사의 전문의학소견 등 객관적이고 합리적인 반증을 통해 거절 사유를 입증해야 하지만 내부 가이드라인을 통해 진행한 점 등 명백한 보험업법 위반으로 볼 수 있는 것이다.
◇ 건별대로 판단하라던 삼성생명 따라한 금감원 … 제재 확정시 1년간 신사업 진출불가
이번 제재심 의결에 앞서 삼성생명은 또 대법원에서 보험사에 대응하는 암환우 모임(이하 보암모) 이정자씨가 제기한 암 입원비 지급 청구 소송에 승소한 점을 들어 금융감독원 제재에 문제가 있다고 적극 항변했다.
그러나 해당 사건에 대해서 금감원은 삼성생명이 승소한 것과 별개 건수로 제재를 받은 것이기에 문제가 없다고 딱 잘라 지적했다. 그동안 보험사들이 보험금 미지급에 대해 금감원이 내린 지급명령도 건별대로 판단해야 한다고 강조한 바 있는데 고스란히 되치기 당한 셈이다.
이에 대해 금감원 측은 “이번 대법원 판결은 주치의가 입원 필요성이 없다고 해서 삼성생명이 승소한 것으로 이번 제재 건과 무관하다”고 밝혔다.
주목할 점은 이번 제재 결정이 나왔다고 해서 보암모가 바랐던 보험금 지급이 될 지는 여전히 미지수다. 이는 제재와 지급은 별개 사항이면서 동시에 보험금을 지급하라고 강제할 사안이 아닌 영향이 크다.
이에 오세중 보험설계사 노조위원장은 “보험금 지급을 하지 않는 것은 결과적으로 보험설계사에 대한 소비자들의 불신을 조장하는 행위로 일종의 불완전판매를 한 꼴”이라며 “그런 차원에서 보암모와 함께 투쟁해왔던 점에서 이번 결정을 환영한다”고 답했다.
이어 “그럼에도 불구하고 여전히 삼성생명은 보암모 환자들에게 보험금을 지급을 하지 않겠다고 버티고 있어 제재심 결정에도 마음을 놓지 못하겠다”며 “서민들이 잘못하면 작은 꼬투리 라도 물고 늘어지면서 대형사 잘못엔 너도나도 감싸려 하는지 이해할 수 없다”고 토로했다.
한편 이번 금감원의 결정으로 삼성생명은 앞으로 1년간 신규 사업에 진출을 접게 됐고 자회사인 삼성카드도 대주주인 삼성생명 중징계 결정 영향으로 앞으로 1년간 마이데이터 사업 등 신사업 진출이 좌절됐다. 또 곧 있을 삼성금융계열사 인사에서 전영묵 삼성생명 사장 연임도 불투명 해졌다.
다만 제재심에서 의결한 내용에 대한 최종 결정은 1달 뒤에 있을 금융위원회에서 있을 예정이기에 끝까지 지켜봐야 한다는 의견도 있다. 그렇지만 해당 결정에 대한 전결권이 윤석헌 금융감독원장에게 있어 금융위원회에서도 뒤집힐 가능성은 거의 없다고 보고 있다.
이와 관련해 보험업계 관계자는 “이번 결정은 삼성생명에 대한 징계로 타 생명보험사와는 또 다른 문제”라며 “일부분 요양병원에 대한 입원 보험금 지급 관련해 분쟁이 다소 생길 가능성은 크나 금융위원회 결정까지 지켜봐야 할 것으로 보인다”고 말했다.
장인성 기자 ft20@fetimes.co.kr
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